EMBARAZO ECTOPICO COMBINADO
INTERSTICIAL Y ABDOMINAL CON OBTENCIÓN DE RECIEN NACIDO VIVO A TERMINO
Reporte de un caso
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA – OBSTETRICIA
HOSPITAL “ CESAR GARAYAR GARCIA”
IQUITOS- LORETO-PERU
Dr. Victor Alberto Torres Amoretti.
Jefe del Departamento Gineco-Obstetricia del Hospital "Cesar Garayar Garcia" Iquitos - Perú
Dr. Julio Alfredo Canelo Torres.
Medico Asistente del Centro del Salud de San Juan Perú - Korea
RESUMEN
El embarazo Intersticial es una forma infrecuente de embarazo ectópico con una incidencia desproporcionamente alta de complicaciones.
El embarazo abdominal es poco frecuente y está asociado con alta mortalidad materna y fetal. Es raro que llegue al término y mucho más obtener un recién nacido en buenas condiciones.
Se comunica un caso excepcional de embarazo ectópico con implantación inicial en el Intersticio, con ruptura uterina al termino del primer trimestre, que continuó su desarrollo en la cavidad abdominal hasta las 38 semanas de gestación, que fue atendido exitosamente en el Hospital "Cesar Garayar García" de Iquitos – Perú, presentando la sintomatología, terapia aplicada, estudio anatomopatológico, evolución, revisión bibliográfica del tema y algunos comentarios pertinentes.
Palabras clave: Embarazo ectópico; Embarazo abdominal; Embarazo Intersticial.
SUMMARY
Interstitial pregnancy is an uncommon form of ectopic pregnancy with a disproportionately high incidence of complications.
The abdominal pregnancy is little frequent and is associate with the high maternal and fetal mortality. It is rare that it arrives at the term and much more to obtain new born in good conditions.
We report an exceptional case of ectopic pregnancy with initial installation in the Interstice, with uterine rupture to the I finish of the first trimester that their development continued in the abdominal cavity until the 38 weeks of gestation that it was assisted successfully in the "Cesar Garayar Garcia" Hospital of Iquitos - Peru, including symptoms and outcome, as well as pertinent bibliography and comments.
Key words: Ectopic Pregnancy; Abdominal Pregnancy; Interstitial Pregnancy.
INTRODUCCIÓN
La incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en las ultimas décadas, oscila entre los 4,5 y los 12,5 por 1000 embarazos.
El embarazo ectópico se define como la implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina; y de acuerdo a su localización puede ser: tubárico (97%), abdominal (1-1.4%), cervical (0,1%), ovárico (0,5%), Intramural (0.6%). Es responsable del 9 al 14,2 % de las muertes maternas en el primer trimestre del embarazo.
El embarazo abdominal es el que se desarrolla en las superficies peritoneales del abdomen y su frecuencia es de 1 en
Entre los factores de riesgo se mencionan: La enfermedad pélvica inflamatoria, cirugías tubáricas, dispositivos intrauterinos, promiscuidad, endometriosis, tratamientos para la fertilidad, anomalías uterinas, embarazo ectópico previo.
El embarazo ectópico intersticial es una forma rara de presentación del embarazo extrauterino, fue descrito inicialmente por Kelly en 1898. Representa una elevada morbi-mortalidad durante el primer y segundo trimestre. Éste ocurre cuando el embrión se implanta en la parte media de la unión útero-tubárica, en el ángulo lateral de la cavidad uterina, cerca del ostium interno de la trompa de Falopio. La ruptura uterina se presenta en el 20% de los casos y sucede alrededor de a semana 12 de gestación.
La mortalidad materna del embarazo ectópico abdominal es de 5 al 20% y la viabilidad fetal es ocasional (10-25%) con una frecuencia muy alta de anomalías fetales (35-75%). El embarazo intersticial presenta una tasa de mortalidad de 2-2.5%. La ruptura se presenta alrededor de la semana
El ultrasonido transvaginal temprano permite establecer el manejo conservador.
CASO CLÍNICO
A continuación presentamos un caso de embarazo Ectópico combinado Intersticial y Abdominal con obtención de recién nacido a término en optimas condiciones:
Paciente de 24 años de edad, procedente de la localidad Santa Clara de Ojeal – Río Amazonas, llega referida por el Centro de Salud de Santa Clara de Nanay Iquitos Loreto Perú., por presentar dolor abdominal de 2 días de evolución.
Ingresa al Servicio de Maternidad de Hospital Apoyo Iquitos el 26 de Noviembre del 2001 a las 02:00 horas con los siguientes datos clínicos:
Formula Obstetrica : G2P1011,
Fecha de última regla (FUR) el 01 de marzo de 2001.
Edad gestacional de 38 semanas por FUR,
Fecha probable de parto (FPP) el 05 de Diciembre del 2001,
Con control prenatal en el Puesto de Salud (6 controles).
Presenta además el antecedente de haber usado método anticonceptivo de deposito (Depoprovera ®), por el lapso de 12 meses, un año antes de concepción.
La paciente ingresa por el Servicio de Emergencia con dolor abdominal de 2 días de evolución de moderada intensidad, difuso, que se exacerbaba al movimiento fetal y a los cambios posturales. Refiere además que en el tercer mes de gestación, mientras acompañaba a su esposo a echar redes al río, percibe la sensación de “ruptura” de algo en su abdomen que fue precedido de dolor abdominal intenso y nauseas, a lo que ella le atribuyo que su bebe había sido “ojeada” por el bufeo colorado de río, en circunstancias que acompañaba a pescar a su esposo
Es examinada por persona técnico de su comunidad que le refirieron no encontrarle anormalidades en su gestación.
4 días antes de su ingreso, refiere epigastralgia intensa, perdida de apetito es atendida en el Centro de Salud de Santa Clara de Nanay en donde es referida al Hospital de Apoyo Iquitos.
Al examen Fisico de Ingreso:
Buen estado general , orientada en tiempo espacio y persona.
Presión arterial 90/60 mmHg,
Pulso 80 por minuto,
Altura uterina de
Movimientos fetales presentes acentuados sobre la piel,
Dinámica uterina no evidenciable.
Presentación podálica oblicua izquierda,
Latido fetal 142 por minuto.
Al tacto vaginal
Vagina de características normales de gestante
Cuello Uterino largo posterior cerrado,
Estación Hodge flotante
Pelvis ginecoide.,
Llamaba la atención la palpación de partes fetales, por lo que pensó en desnutrición materna.
Ante presentación fetal se programa a cesárea electiva
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
Se practica incisión mediana infraumbilical,
Disección por planos anatómicos,
Al ingresar a cavidad peritoneal se observa tejido placentario en moderada cantidad fija que no permitía observar otras estructuras por lo que decidimos disecar la zona,
Encontramos un amnios completo que ocupaba el abdomen con el feto vivo dentro de la cavidad amniótica por lo que se procede a la ruptura del amnios encontrándose liquido amniótico claro, sin mal olor.
Se extrajo el feto en podálica.
Se procedió a identificar los puntos de inserción de la placenta en el epiplon y en el utero.
La placenta se encontraba adherida en ¾ partes al útero y ¼ al epiplón adyacente, la cual se extrajo sin lesionar órganos ni trayectos vasculares con pinzamiento de cotiledones placentarios adheridos al epiplón.
Notándose la ruptura del cuerno derecho del útero con forma de “boquete”, por lo que se decidió efectuar una histerectomía subtotal,
Dejándose 2 drenajes Penrose en espacios parietocólicos,
Cierre por planos.
EVOLUCION
La paciente tuvo un intraoperatorio complicado con choque hipovolémico por perdida aproximada de 2000 cc. aproximadamente de sangre durante la cirugía, se procedió a administrar dos unidades de sangre total y
Se obtuvo recién nacido vivo:
Sexo femenino.
39 semanas por Capurro,
Valoración de Apgar 3 al minuto y
Peso
Talla 51 cms.,
Perímetro cefálico de 34 cms,
Perímetro torácio 32 cms,
Se observó la presencia de pie equino varo derecho.
El recién nacido fue colocado en incubadora por un reflejo se succión pobre, su evolución fue favorable y fue dado de alta a los 3 días.
Figuras Nº 01 y 02: Madre y su Recién Nacido
( Se observa Recién Nacido con Pie equino varo derecho)
Figura Nº 03 y 04: Cirujanos con Madre y su Bebe
DISCUSIÓN
Frecuencia
El embarazo cornual o intersticial es una entidad rara, ocurre ocasionalmente, en
Presenta una tasa de mortalidad de 2-2.5%.1,2.
La ruptura se presenta alrededor de la semana
La tasa de mortalidad es aproximadamente dos veces mas que de otros tipos de embarazos ectópicos.
El tratamiento tradicional consiste en resección cornual o histerectomía obstétrica. El ultrasonido transvaginal temprano permite establecer el manejo conservador.
Importancia
La porción intersticial de la trompa de fallopio es un altamente vascularizada, es el sitio muscular que ofrece más apoyo y distensibilidad al embrión que cualquier otra porción de la trompa de Falopio.
Estas características anatómicas permiten que la gestación avance en su desarrollo en comparación con otras sitios de implantación en la trompa..
En este caso es un hecho extraordinario, que la gestación haya continuado su curso luego de haber roto la trompa, autolimitando el sangrado, continuando su desarrollo en la cavidad abdominal hasta llegar a termino.
Este hecho de la ruptura uterina coincide con el dolor abdominal intenso, nauseas y malestar general que refiere haber padecido la paciente al termino del primer trimestre.
A su vez el embarazo abdominal avanzado es otro hecho sumamente raro, ya que la mayoría de estos fetos no sobreviven . Cuando se diagnostica después de las 24 semanas el tratamiento es expectante e intrahospitalario hasta esperar la viabilidad fetal; éste conlleva el riesgo de hemorragia súbita intra-abdominal que puede poner en peligro la vida de la madre. Si la gestación es menor de 24 semanas es adecuado el tratamiento quirúrgico con extracción del feto debido a que la supervivencia fetal es extremadamente baja.
Por lo anterior la incidencia del embarazo abdominal a término y con exitoso es muy baja (1 de cada 25.000 nacimientos). En cuanto al manejo de la placenta la mayoría de los autores coinciden en extraerla si está implantada en un órgano no vital; de lo contrario se corta el cordón cerca a la placenta, cerrando posteriormente el abdomen.
Por todo lo expuesto este caso de embarazo intersticial que luego evoluciona a abdominal representa un hecho verdaderamente insólito y sin precedentes en la literatura medica.
Figura Nº 03: sitios de implantación de los embarazos ectópicos
Diagnóstico
El feto vivo se encontraba en la bolsa amniótica con el liquido amniótico transparente en posición podálica, con movimientos fetales.
La implantación de la placenta se hace en los 2/3 partes en la cavidad uterina y 1/3 se encontraba en el epiplón,
El útero se encontraba roto en “ boquete” en el cuerno uterino derecho y el tamaño de útero era como de una gestación de 24 semanas.
Los resultados del estudio Anatomopatólogico, sobre este singular caso, fueron concluyentes, la implantación del óvulo fecundado se hizo en la zona intersticial de la trompa derecha de la paciente, por lo que se clasificó como un embarazo intersticial que al momento de su desarrollo ha roto la trompa y la porción adyacente del útero, implantándose en la cavidad peritoneal, lugar donde se ha proseguido la gestación.
TRATAMIENTO
El tamaño del Útero era aproximadamente de una gestación de 24 semanas, encontrándose un “boquete” en el cuerno derecho por lo que se decidió por
Asimismo a paciente no estaba en condiciones para efectuarla.
No se uso metotrexate. por que la placenta fue retirada casi en su totalidad.
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