ESTUDIO DE 338 CASOS EN EL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL APOYO IQUITOS LORETO PERU
MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LIGADURA DE TROMPAS POMEROY
AUTOR: Dr. VICTOR TORRES AMORETTI.
JEFE DE DEPARTAMENTO GINECOLOGÍA-OBSTETRICIA
HOSPITAL APOYO IQUITOS
LORETO-PERU
DOCENTE DE LA CATEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DE LA UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA PERUANA
La forma más común de esterilizar a las mujeres es mediante la interrupción de la continuidad de sus trompas de Falopio de ambos lados. La trompa es un órgano tubular, cuya pared está formada por una serosa, músculo liso y un epitelio de revestimiento que ayuda al transporte de los gametos y a su nutrición, así como a la del huevo o zigoto, en caso de producirse la fertilización.
La operación esterilizante debe realizarse bajo anestesia general o raquídea, aunque en algunas partes del mundo se efectúan con anestesia local. Puede realizarse:
* Durante una cesárea.
* Después de un parto.
* Lejos del parto, de manera electiva; .generalmente a los 45 días.
* La intervención debe ser precedida de un detallado examen ginecológico.
* Está indicada una ecografía.
* Debe tener la firma de la paciente del consentimiento informado de aceptación del procedimiento.
Vías de acceso:
En el estudio se efectuó mediante la cesárea, y las mini laparotomías según el caso: Sub-umbilical, mediana infra-umbilical, transversa suprapubica.
Técnica:
Una vez que se tiene el acceso a la cavidad peritoneal:
* Ubicación y palpación de la trompa.
* Tracción de la trompa con una pinza de Babcock.
* Anudado a 1 cm. de la tracción, con hilo de algodón Nº 10.
* Pinzamiento con Kelly de la parte superior y corte con bisturí del segmento de la trompa.
* Pinzamiento con Kelly de cada muñón nuevamente sutura con hilo de algodón Nº 10.
* Igualmente el mismo procedimiento con la otra trompa de Falopio.
* Cierre del peritoneo en “bolsa de tabaco”
* Cierre de la aponeurosis
* Sutura subcutánea de la piel.
ANÁLISIS
La eficacia de los diversos procedimientos es diferente, en parte por las características de cada método y en parte por la experiencia del cirujano, Un estudio prospectivo multicéntrico en 10 685 mujeres con un seguimiento de 10 años (CREST) halló que la tasa de embarazos (“fracasos”) luego de la esterilización por intervenciones en las trompas era similar a la que se observaba con un dispositivo intrauterino con cobre (T 380-A), a saber, de 1,3 % al cabo de 5 años. La probabilidad de embarazo al cabo de 10 años varió, según el método, entre 0,75 y 3,6 % (26). La tasa de embarazo acumulada para todos los métodos al cabo de 10 años fue de 1,85 %.
En este y otros estudios se observó que las técnicas que extirpan parte de las trompas (salpingectomía parcial) son más eficaces que los medios de obstrucción con dispositivos mecánicos o con el empleo de corriente eléctrica. Los embarazos al cabo de 10 años ocurrieron con la siguiente frecuencia:
Salpingectomía parcial. 0,75 %
Electrodiatermia unipolar 0,75 %
Electro diatermia bipolar 2,48 %
Anillo silicona do 1,77 %
Broche de Hulka 3,65 %
Pero con nuestro método tenemos 0% de gestaciones no deseadas después de la esterilización con nuestro método, que resultado práctico y económico aplicable para países en desarrollo.
Efectos adversos agudos
La mortalidad asociada con intervenciones de esterilización en las trompas es baja, de 1 a 4 decesos por 100 000 procedimientos (19). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que en la mayoría de los casos las intervenciones se practican en mujeres sanas.
Efectos adversos a largo plazo
* Embarazo ectópico. Una complicación importante en pacientes sometidas a intervenciones esterilizantes en las trompas es que, en caso de fracasar la ligadura, aumenta mucho el riesgo de embarazo ectópico. El embarazo ectópico es una complicación grave y potencialmente mortal., que en nuestro país ocurre en menos de 1 % de los embarazos. Por el contrario, de producirse embarazo después de una ligadura de trompas, al menos uno de cada tres embarazos será ectópico (30).
ÍNDICE DE FRACASO POR MINILAPAROTOMIA
| Técnica | Autor y año | Fracasos (%) | Observaciones |
| Método quirúrgico Mini laparotomía | Intaraprasert,1993 | 0,20 | Pomeroy |
| | Mc Cann,1980 | 0,2 | Pomeroy |
| | Chi, 1987 | 0,53 | Pomeroy |
| | De | 0,6 | Pomeroy posparto |
* La incidencia de los embarazos ectópicos continúa elevada por lo menos hasta 10 años después de la ligadura de trompas (30).
* La probabilidad de embarazo ectópico aumenta con el uso de electro diatermia como método de obstrucción; esta es una razón por la cual esta modalidad se desaconseja como primera elección.
* El riesgo de embarazo ectópico fue 27 veces mayor con el método bipolar que con salpingectomía parcial (31). También es más probable un embarazo ectópico cuando la porción de trompa remanente del lado del útero es muy corta. En ambos casos (electro diatermia y muñón corto) aumenta la probabilidad del desarrollo de fístulas que favorecen un embarazo ectópico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA POMEROY MODIFICADO
PARA LIGADURA DE TROMPAS
ESTUDIO DE 338 CASOS EN EL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL APOYO IQUITOS LORETO PERU
Nuestro estudio comprende 338 pacientes que han sido sometidas a ligadura bilateral de trompas con la Técnica de Pomeroy modificado, en esta técnica modificamos dos cosas:
La utilización de hilo de algodón Nº 10 en vez del catgut crómico que emplea la técnica tradicional, para las ligaduras de las trompas “en asa”.
Pinzamiento de los cabos de las trompas suelto y atadas nuevamente con hilo de algodón Nº 10.
Los resultados han sido 100% eficaces con 0% de embarazos no deseados después de la esterilización quirúrgica.
MATERIALES Y METODOS
* El presente estudio retrospectivo se ha efectuado en el Servicio de Maternidad del Hospital Apoyo Iquitos desde 1990 al 2005.
* Nuestro Hospital atiende más o menos 4500 partos anuales.
* El número de pacientes sujetos a este estudio fue de 338 pacientes multíparas.
* Las operaciones realizadas fueron 93 % por mini laparotomía.
* El 7 % se realizaron en el trans-operatorio de las cesáreas.
* El uso de la pinza atraumática de Babcock para fraccionar la trompa.
* Anudado con hilo de algodón Nº 10, en vez del catgut usado tradicionalmente.
* El corte del segmento de la trompa fue a 1-1.5 cm. de la anudación.
* La porción distal de cada uno de los segmentos de la trompa fueron atados nuevamente con hilo de algodón Nº 10.
RESULTADOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El método utilizado fue 100 % efectivo traducido por la ausencia total de gestaciones post esterilización, por lo que representa una ligadura de trompas una segura opción, para multigestantes que se acogen al método esterilización voluntaria.
La técnica representa riesgo mínimo de hemorragia transoperatoria, ya que utilizada pinzas traumáticas de Babcock, las pinzas de Kelly, al manipular el mesosalpinx en la resección de las trompas de Falopio.
Para la manipulación de la técnica en pacientes que desean esterilización durante la cesárea, en estos casos se eleva el útero después de la extracción del feto, y la sutura del segmento uterino, se eleva verticalmente el útero para su descompresión venosa y la selección de una zona mas avascular de la trompa y así evitar accidentes hemorrágicos dentro del desarrollo de la operación.
El postoperatorio es bueno. Solo se necesita analgésicos por vía oral para aliviar el dolor de la zona de la incisión.
La ausencia total de gestaciones post esterilización representa una ligadura de trompas una opción segura, por lo que lo que se recomienda ate los fracasos aunque mínimos de las técnicas como el Pomeroy clásico, Uchida, Parckland. Irving, las ligaduras por laparoscopia., etc...
BIBLIOGRAFÍA
- . Sklar AJ. Tubal sterilization. E-Medicine: Obstetrics and Gynecology, August 2004.
- Kulier R y col. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 2.
- . Nardin JM y col. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 2.
- . Cooper JM y col. Microinsert nonincisional hysteroscopic sterilization. Obstetrics and Gynecology 102: 59-67, 2003.
- . Kerin JF y col. Hysteroscopic sterilization using a micro-insert device: results of a multicentre Phase II study. Human Reproduction 18: 1223-1230, 2003.
- . Peterson HB y col. Pregnancy after tubal sterilization with silicone rubber band and spring clip application. Obstetrics and Gynecology 97: 205-210, 2001.
- . Peterson HB y col. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. American Journal of Gynecology and Obstetrics 174:1161-1180, 1996.
- . Dominik R y col. Two randomized controlled trials comparing the Hulka and Filshie clips for tubal sterilization. Contraception 62: 169-175, 2000.
- Jamieson DJ y col. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: Findings from the United States collaborative review of sterilization. Obstetrics and Gynecology 96:997-1002, 2000.
- . Peterson HB, Curtis KM. Long-acting methods of contraception.
- . Peterson HB y col. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization.
- .
- . Gentile GP y col. Is there any evidence for a post-tubal sterilization syndrome? Fertility and Sterility 69:179-186, 1998.
- . Carmona F y col. Effect of tubal sterilization on ovarian follicular reserve and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology 189: 447-452, 2003.
- . Costello C y col. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstetrics and Gynecology 100: 511-517, 2002.
- . Visvanathan N, Wyshak G. Tubal ligation, menstrual changes, and menopausal symptoms. Journal of Women’s Health and Gender-Based Medicine 9:521-527, 2000.
- . Wyshak G. Menopausal symptoms and psychological distress in women with and without tubal sterilization. Psychosomatics 45:403-413, 2004.
- . Wahab M y col. Reversal of sterilisation vs IVF: a cost-benefit analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology 17: 180-185, 1997.
- . Mettler L y col. Pelviscopic reversal of tubal sterilization with one- to two-stitch technique. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopy 8: 353-358, 2001.
- . Isaacs JD Jr y col. Cumulative pregnancy análisis of one-tube versus two-tube tubal anastomosis. Fertility and Sterility 68: 217-219, 1997.
- . Prabha S y col. Experience of reversal of sterilisation at Glasgow Royal Infirmary. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 29:32-33, 2003.
- . Barjot PJ y col. Laparoscopic tubal anastomosis and reversal of sterilization. Human Reproduction 14: 1222-1225, 1999.
- . Hanafi MM. Factors affecting the pregnancy rate after microsurgical reversal of tubal ligation. Fertility and Sterility 80: 434-440, 2003.
- . Baill IC y col. Counseling issues in tubal sterilization. American Family Physician 67:1287-1294, 2003.
- . Schmidt JE y col. Requesting information about and obtaining reversal after tubal sterilization: findings from the U.S. collaborative review of sterilization. Fertility and Sterility 74:892-898, 2000.
- .
- . Trussell J y col. Sterilization failure, sterilization reversal, and pregnancy after sterilization reversal in
- .. Leader A y col. A comparison of definable traits in women requesting reversal of sterilization and women with satisfied sterilization. American Journal of Obstetrics and Gynecology 145: 198-202, 1983.
- . Moseman CP y col. Identifying women who will request sterilization reversal in a military population. Contraception 73: 512-515, 2006.
